Svefnvandamál barna

Undanfarin 3-4 ár hef ég unnið við að koma á laggirnar göngudeildarþjónustu fyrir foreldra barna með svefnvandamál. Göngudeildin er starfrækt í tengslum við barnadeildina á Landspítalanum í Fossvogi (gamla Borgarspítalanum). Aðsókn eftir þjónustu deildarinnar hefur verið mun meiri en búist var við í upphafi. Segja má að formið á þjónustu deildarinnar sé þríþætt. Í fyrsta lagi viðtalsmeðferð, í öðru lagi ráðgjöf í gegnum síma og í þriðja lagi innlög á barnadeildina. Árið 1999 var leitað aðstoðar til göngudeildarinnar vegna 398 barna. Foreldrar 226 barna fengu viðtalsmeðferð á göngudeildinni, það er þeir komu með barnið sitt í eitt eða fleiri viðtöl á deildina (flest þessara foreldra fengu einnig ráðgjöf símleiðis), foreldrar 145 barna fengu ráðgjöf eingöngu símleiðis (í þeim hópi eru flestir búsettir á landsbyggðinni) og 18 börn voru lögð inn á barnadeildina vegna svefnvandamála. Umfjöllun hér á eftir er að hluta til byggð á niðurstöðum rannsókna sem hafa verið unnar upp úr gögnum frá foreldum sem leita til deildarinnar, einnig er stuðst við niðurstöður rannsókna erlendis frá og reynslu af deildinni.

Tíðni

Vandamál tengd svefni barna eru meðal algengustu umkvörtunarefna foreldra ungra barna. Rannsóknir benda til að um 20 % barna undir fimm ára eigi við svefnvandamál að stríða. Mat foreldra á því, hvenær svefnmynstur verður vandamál, er misjafnt. Vegna þess hve svefnvandamál eru algeng hafa margir skoðanir á því hvað veldur og hvað sé til ráða. Skoðanir þessar eru oft byggðar á persónulegri reynslu eða reynslu vina og vandamanna. Skiptar skoðanir eru varðandi orsakir og meðferðarúrræði bæði hjá almenningi og sérfræðingum. Foreldrar barna með svefnvandamál fá þar af leiðandi ráðleggingar af mjög mismunandi toga. Þessi ofgnótt af ráðum virðist lítið hjálpa.

Þó að margar rannsóknir hafi verið gerðar á hugsanlegum orsökum og ýmsum meðferðarleiðum fyrir börn með svefnvandamál, þá er enn margt óljóst og sitt sýnist hverjum. Niðurstöður rannsókna frá einu landi eða menningarsvæði er oft erfitt að heimfæra á annað. Svefnvandamál barna tengjast uppeldi og margt varðandi uppeldi og umönnun barna er tengt venjum og menningu í hverju landi.

Þarf að greina svefnvandamál?

Foreldrar fá oft þau skilaboð bæði frá heilbrigðisstarfsfólki, vinum og vandamönnum að svefnvandamál barna þeirra sé aðeins tímabundið vandamál, maður þurfi aðeins að þreyja þorrann. Rannsókn, þar sem fylgst var með svefnvenjum barna á nokkurra ára tímabili, sýndi að 50-70% barna, sem gátu ekki sofið alla nóttina um 1 árs aldur, glímdu enn við sama vanda við 2 ára aldur. Tveir þriðju þeirra sem þurftu að kljást við svefnvandamál 3 ára áttu enn við sama vanda að stríða við 5 ára aldur. Rannsóknir hafa einnig sýnt að svefnvandi barna getur byrjað á hvaða aldri sem er. Ein rannsókn sýndi fram að einungis 26% barna, sem voru með svefnvandamál 3 ára, höfðu glímt við sama vanda þegar þau voru 8 mánaða gömul, hjá hinum 74% hafði svefnvandamálið byrjað eftir 8 mánaða aldur. Þetta sýnir að bæði getur svefnvandamál orðið langvinnt og einnig að það getur byrjað á hvaða aldri sem er. Svefnvandamál barna er talið geta haft veruleg áhrif á líðan foreldra og starfshæfni fjölskyldunnar sem heildar. Fáar rannsóknir hafa þó verið gerðar varðandi það efni. Yfirþyrmandi þreyta hjá foreldum, efasemdir um eigin hæfni í foreldrahlutverkinu og sektarkennd, eru tilfinningar sem sumri foreldrar lýsa í tengslum við svefnerfiðleika barna sinna. Foreldrar barna með svefnvandamál eru oft undir miklu álagi. Svefnleysi foreldranna sjálfra hefur áhrif á hæfni þeirra til að takast á við verkefni og skyldur daglegs lífs og þá jafnframt svefnvandamál barnsins. Vissulega leysa foreldrar flest mál er varða uppeldi barnanna án aðstoðar heilbrigðiskerfisins. Það sem þarf er að finna þau börn sem foreldrar þurfa að fá aðstoð við?

Svefnvandamál barnanna sem komu á göngudeildina 1999 hafði staðið lengi eða í allt að 3 ár áður en foreldrarnir leituðu til deildarinnar. Börnin vöknuðu að meðaltali sex sinnum á nóttu, 59% barnanna höfðu að mati foreldra átt við svefnvandamál að stríða frá fæðingu eða frá því fyrir eins mánaðar aldur. Í þessu sambandi er fróðlegt að skoða hve mikla aðstoð fjölskyldur barnanna, sem leituðu til göngudeildarinnar árið 1999, fengu. Hvert barn og fjölskylda þess fékk að meðaltali 2 viðtöl og 1-2 símtöl. Þetta er mun minni aðstoð en ætla mætti miðað við hve vandamálið hafði varað lengi.

Hvað einkennir börn og foreldra, sem leita til göngudeildarinnar, fyrir utan svefnvandamál?

Ef skoðuð eru börn sem komu á deildina árið 1999, þá kemur í ljós að um 95% barnanna var á aldrinum 6 mánaða til 2 ára. Meðalaldur barnanna var eins árs. Drengir voru 56,7% og stúlkur 43,3%. Niðurstöður rannsókna á göngudeildinni eru í samræmi við þær rannsóknir sem sýna að svefnvandamál séu ekki algengari hjá fyrsta barni foreldra en seinni börnum.

Ekki er algengara að börn einstæðra foreldra komi á göngudeildina en börn sem búa hjá báðum foreldrum. Heldur algengar er að leitað sé aðstoðar vegna fyrirbura. Árið 1999 reyndust 8% barnanna sem komu fædd fyrir 37 vikna meðgögnu, til samanburðar fæddust 5% barna fyrir 37 vikna meðgöngu árið 1998 á Íslandi. Rannsóknir erlendis hafa fundið tengsl milli aldurs mæðra og svefnvandamála barna þeirra þ.e. að börn eldri mæðra og yngri mæðra eigi oftar við svefnvandamál að stríða. Mæður barnanna sem komu á deildina 1999 voru eldri en mæður barna fædd á Íslandi 1998. Ekki fundust tengsl svefnvandamála og ungs aldurs mæðra. Ekki er hægt að draga neinar ályktanir af þessum niðurstöðum en þær vekja spurningar eins og: Eru börn yngri mæðra í minni hættu en börn eldri mæðra hvað varðar svefnvandamál? Njóta mæður undir 20 ára aldri meiri aðstoðar frá fjölskyldu sinni en eldri mæður? Gera eldri mæður meiri kröfur varðandi uppeldi barna sinna? Þola eldri mæður verr að vakna á nóttinni eða standa í brasi við að svæfa barn? Leita e.t.v. yngri mæður síður eftir stuðningi vegna þess að þær hafi fengið þau skilaboð að þær séu alltaf að gera of mikið úr hlutunum.

Hugsanlegar orsakir fyrir svefnvandamálum ungbarna.

Undanfari meðferðar er að reyna að gera sér grein fyrir hugsanlegum orsökum vandans. Venjulega þegar eitthvað amar að okkur þá er leitað að orsökum, þær síðan meðhöndlaðar og þá er vandinn úr sögunni. Eins og segir hér á undan þá eru mjög skiptar skoðanir á því hvað orsakar svefnvandamál hjá ungbörnum og erfitt að gera tilraunir þar af lútandi, þess vegna er einungis tala hér um hugsanlegar orsakir. Við flokkun á hugsanlegum orsökum hjá rannsóknarhópi á göngudeildinni kom í ljós að aldrei var ein orsök fyrir svefnvanda barnsins. Hægt er að flokka orsakir í 5 flokka eða hópa. Það er 1) líkamleg veikindi eða verkir hjá barninu, 2) ýmsa þroskatengda þætt hjá barninu, 3) lundarfar eða skapgerð barnsins, 4) ýmsir umhverfisþættir eins og breytingar á daglegu lífi fjölskyldu eða erfið lífsreynsla barnsins, 5) þættir tengdir foreldum eins og veikindi þeirra o.fl. Ekki er víst að orsakaþættir séu til staðar þegar foreldrar leita sé aðstoðar, þeir geta verið löngu farnir, hér er átt við t.d. veikindi barns eða foreldris eða t.d. ungbarnakveisa. Einnig eru sumir þættir sem alls ekki nokkur vill breyta (eða geta) eins og lundarfar barns eða það ef barnið hefur eignast nýtt systkini. Það hjálpar þó alltaf mikið (og er raunar nauðsynlegt) að gera sér grein fyrir orsakaþáttum því oft er foreldum kennt um ef barnið þeirra á við svefnvanda að stríða. Þá er verið að kenna viðbrögðum foreldra, við því að barnið fór að vakna, um hvernig komið er. Viðbrögð getur ekki verið orsök. Orsök kemur á undan vandamáli, viðbrögð koma á eftir.

Meðferðarleiðir

Ekki eru bara skiptar skoðanir varðandi orsakir svefnvanda barna, heldur einnig varðandi hvað sé til ráða til að bæta svefninn. Nær allir eða um 90% þeirra sem leita til göngudeildarinnar hafa áður leitað annað eftir aðstoð. Þá oftast til heilsugæslustöðva eða til barnalækna. Algengustu meðferðarráðin sem foreldrar barnanna höfðu fengið voru tvenns konar. Önnur er lyfjameðferð og hin er ákveðin tegund af atferlismeðferð. Hér á eftir verður fjallað lauslega um þessar tvær meðferðaleiðir og því svarað hvers vegna ég mæli ekki með þessum leiðum í meðferð.

Lyfjameðferð

Ekki eru til neinar tölur frá Íslandi varðandi tíðni þess að börnum sé gefið róandi lyf vegna svefnvandamála. Þegar skoðuð var tíðni þess hjá börnum sem komu á göngudeildina 1999, kom í ljós að 48% þeirra höfðu fengið róandi lyf vegna svefnvandamála. Ekki var tekið saman hve oft eða lengi í hvert sinn lyfjameðferð hafði verið reynd hjá hverju barni. Lyfin voru Vallergan, Phenergan og Nozinan. Barnið var ekki talið hafa prófað lyfjameðferð þó það hefði fengið önnur lyf eins og Dicyklovirinclorið, Amelín eða önnur lyf með róandi verkun. Nokkur munur var á notkun róandi lyfja eftir aldri barnanna.

Notkun á róandi lyfjum fyrir komu á deildina. Fjöldi barna í prósentum

Aldur	1-4 mánaða	4-8 mánaða	9-14 mánaða	15-23 mánaða	24-48 mánaða
-	28%	41%	50%	64%	60%

Ástæða fyrir því að ég mæli ekki með notkun á róandi lyfjum sem meðferð vegna svefnvandmála hjá börnum er fyrst og fremst sú að lyfjameðferð hefur skilað slökum árangri í öllum rannsóknum sem ég hef séð erlendis frá. Enn hefur ekki verið gerð rannsókn á árangri þessarar meðferðar hér á landi.

Atferlismeðferð

Atferlismeðferð er hægt að beita á mjög mismunandi hátt. Sá háttur eða aðferð sem hefur verið algengastur hér á landi (og raunar víða annars staðar í heiminum) er að barnið er lagt til svefns í rúmið sitt og foreldrar fara fram, síðan fara foreldrar inn til barnins með ákveðnu millibili og stoppa stutt við í hvert sinn eða 1-2 mín og fara síðan aftur fram. Bilið eða tíminn milli þess sem farið er inn til barnsins er síðan lengt.

Þessi meðferðarleið hefur sýnt sig að skili árangri, það er börnin hætta í mjög mörgum tilfellum að vakna. Hún hefur verið mjög útbreidd, líklega vegna þess að hún er einföld, gerð eftir mjög ákveðinni uppskrift og hefur verið ætluð börnum frá allt niður í 6 mánaða gömlum. Þessi meðferð hefur undanfarið sætt töluverðri gagnrýni frá þeim sem vinna með foreldum barna með svefnvandamál víða í heiminum. Tvær ástæður eru fyrir því að þessi meðferðarleið er ekki notuð nema í örfáum tilfellum á Göngudeildinni. Í fyrst lagi er ekki vitað hvaða áhrif það hefur á barn að gráta eitt án þess að nokkur sé hjá því, sérstaklega er þetta áhyggjuefni hjá börnum yngri en 18 mánaða og í öðru lagi þá eru foreldrar oft ófúsir til að fara eftir þessu ráði. Við mat á því hvort þessi aðferð skuli notuð skiptir aldur barns og lundarfar megin máli. Mín skoðun er sú að það eigi alltaf að leita þeirra leiða í meðferð sem er átakaminnst fyrir barnið. Meðferð sem mælt er með á göngudeildinni í staðinn fyrir þessa sem áður er lýst er sú, í mjög stutt máli (en nánari útfærsla er einstaklingsbundin eftir hverju barni), að einhver fullorðinn sitji inni hjá barninu alveg frá því það er lagt í rúmið til að sofna, þar til það sofnar. Sá sem situr (eða liggur) hjá barninu er að öllu leyti góður við það, þó takmörk séu sett á hvaða þjónusta sé í gangi. Aðal munurinn á þessum tveim aðferðum er það hvort barnið sé látið gráta eitt inni í herbergi eða ekki. Ef seinni aðferðin er notuð er hægt að vinna í því seinna að draga sig í hlé og yfirgefa herbergið eftir að barnið er lagt til svefns að kvöldi, t.d. eftir einhverja daga eða vikur, til þess eru nokkrar leiðir færar.

Lokaorð

Meðferðin á göngudeildinni byggir á að taka á svefnvandamáli barnsins sem frumvandamáli (ekki alltaf sem afleiðing af öðru) og að styrkja foreldra í sínu foreldrahlutverki. Meðferðin er tvíþætt, í fyrsta lagi að fræða foreldra um ýmislegt varðandi börn, eins og þroska, grát, lundarfar, svefn, og marga aðra þætti sem tengjast svefni, og í öðru lagi einstaklingsbundin ráðgjöf sem miðast af þörfum hvers barns og fjölskyldu þess.